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医科歯科連携
クローバー歯科開院スペシャルインタビュー

隣接する土岐内科クリニックの長谷川理事長と協力して、新しい医科歯科連携がはじまります。 

藤本靖貴理事長 

医療法人LSC 理事長

リーフ総合歯科 院長

クローバー歯科 総院長

長谷川嘉哉理事長

医療法人ブレイン 理事長

土岐内科クリニック 院長

お二人はどのような医科歯科連携を考えておられるのでしょうか。

藤本理事長(以下、藤本)

この4年間、私と長谷川先生は毎週火曜日の朝にお話をする時間を設け、一緒にどういった取り組みをするべきか考え続けてきました。中でも、糖尿病の患者さんに対する本格的な医科歯科連携を検討しています。 

昔から歯周病が糖尿病の悪化要因になっているということはよく知られていますが、歯科医としては、歯周病の患者さんに「医院に行って糖尿病のコントロールもしてね」と言う程度でした。実際に医科と歯科が連携して糖尿病治療に取り組めているケースはあまり聞きませんが、本当はもっと深い連携をしなくてはならないと考えています。 

長谷川理事長(以下、長谷川)

土岐内科クリニックは脳神経内科で、脳梗塞や脳出血の患者さんをよく診ています。そして、脳梗塞や脳出血の患者さんたちには糖尿病の方が多いのです。糖尿病専門外来をやっていなくても、脳梗塞の患者さんを診ていれば必然的に糖尿病の患者さんをたくさん診ていることになります。

糖尿病はコントロールが難しい疾患ですが、これまでは患者さんに歯周病治療も大事だから歯科に行くよう奨めるのみでした。私たちの内科では食事療法にもしっかり取り組んでいますが、1日にかなりの数の患者さんがいらっしゃるので、お話の時間が限られています。 必要な診察と検査をしていると、生活習慣の話をするための時間が十分とは言えません。 また、最近では我々医者が75歳以上の高齢者の糖尿病に関わる際には、糖尿病のコントロールは緩めていこう、という考え方になってきています。しかし、本当にそのままで良いのか。そこに答えを出すためには、歯科医の視点が大変重要です。「この患者さんは糖尿病 のコントロールが悪い。高齢なので管理は減らしたいが、口腔内の状態から見て問題はないか」ということを一緒に考えていきたいのです。 

藤本

歯科ではひとり30分以上の診療時間を確保できます。また歯周病管理のためにも定期的な歯科受診をおすすめしていますので、ここに糖尿病患者さんに対しての医科歯科連携のヒントがあると考えました。

特に、私たちリーフ総合歯科には歯科衛生士だけではなく管理栄養士も在籍しています。 こうした専門家たちと患者さんとの時間はとても大切です。定期的な歯科検診は口の掃除をするだけの時間ではありません。

患者さんの生活、睡眠時間や食習慣について聞き取り、口の中の状態をふまえて、どのように習慣改善に取り組むべきなのか。歯科衛生士にご相談いただいたことは管理栄養士とも情報を共有して方針を考えます。 

また、土岐内科クリニックから糖尿病の高齢者についてご相談をいただいたら、私たちは 歯科の観点で糖尿病のコントロールについて考えて、内科の先生方と情報を共有しようと思います。糖尿病の方は歯周病になる可能性が高いですので、歯周病の管理が必要になります。糖尿病の患者さんでも「歯周病のリスクを低く抑えられているから大丈夫」と言えるかどうかは、歯科の定期メンテナンスで判断できます。 

歯周病管理は部屋の片付けのようなものです。「多少散らかっているけどコントロールで きているから大丈夫」という状態なのか、「ゴミ屋敷でひどい有様」という状態なのかで話が違います。だからこそしっかり定期的に通ってもらうことが大切なのです。 

私たちの歯科に通われている歯周病の患者さんにも、長谷川先生の内科で診ていただいて糖尿病の状態をふまえて診療情報をフィードバックしてもらいたいと考えています。頂いた情報に基づいて、歯科での歯周病管理の効果を確認しつつ治療を進められるとなると画期的なことです。

 

医科歯科連携をうまく機能させるための重要な要素は何でしょうか。 

長谷川

格好をつけるようですが私たち医者は理念で生きています。理念で生きて、命と関わっているのです。セミナーで訪問診療の話をした時に「訪問に行っている時間があったら、その間に院内で診療していた方が利益率が高いんじゃないか」とおっしゃった歯科の先生がいました。そんなことは当たり前です。私はそういう考え方をする人がいることに衝撃をうけました。 通院できなくて困っている患者さんと家族がいて、私たちはそんな患者さんを家で看取らせてあげたいという理念で、訪問看取りをやっています。歯科の先生が今後、医科と組んで行く時には、やっぱり理念を大事にしてもらいたいと思います。歯科の先生たちから歯に対する理念は感じますが、本当は私たちは患者さんの生きる死ぬに関わっているんです。 

医療連携はどこか泥臭い人間的な部分が根本にあります。ビジネスが関わってくると「システマチックに再現性のある関係づくりを」ということを求めがちですが、最初から再現性を望んで組織化してはいけない。根本部分で理念を理解しあって人としての信頼関係があるからこそ、わたしは藤本先生と一緒に進めていけるんじゃないかな、と思っています。 

そして医科歯科連携をやるときには、お互いが認め合う関係になる必要があります。一番良いのはやはり現場です。お互いの医療分野について、本を読んだりセミナーを聞いたりするのも一つの方法ですが、実際の患者さんについて話を共有していくことで、医療スタッフ同士の信頼構築にもつながり、勉強にもなって自信が生まれるのではないでしょうか。医科側としては特に何もしていない患者さんでも、歯科でメンテナンスをしてもらって状態が良くなる事例がでてくると、歯科に対する医科スタッフの意識も変わります。

藤本

医科歯科連携というと医師と歯科医師の関係と思いがちですが、むしろ医師以外の医科スタッフと歯科医師以外の歯科スタッフの関係が大きいように感じます。そして、まだまだ歯科の役割は世間に理解されていない感じがあります。 

COVID-19(注:2020年流行の新型コロナ)の感染防止に関連して、グループホームで歯科の訪問を断る施設もあるとか。歯科衛生士が口腔内の管理をするためにホームに入ると、菌やウイルスで汚れやすい口の中をきれいにできるわけです。そうしてコロナウイルスの感染を減らすことに繋がるのに、世間では歯科衛生士という専門家を、お見舞いの人と同等に見ているんですね。感染症が流行っているときこそ歯科衛生士が活躍するべき時なのに。これは私たちが気を引き締めて、しっかりと伝わるように仕事をしなくてはいけないということです。 

土岐内科クリニックのスタッフさんたちとは、同じ敷地内にあるからこそ、定期的な情報交換をはかれますよね。お互いの関係構築にとても有利な条件です。これはこの国の医科歯科連携の先進的な形になるであろうと思います。ぜひ周囲の医師会の先生方、歯科医師会の先生方の助けもいただきながら進めていきたいですね。

また、定期的なメンテナンスは非常に重要なのですが、日本の医療者や専門職の方は口腔 内環境が悪い、ということも言われています。私は、もっとこうした方達にも信頼して通っていただけるような医療機関を目指しています。「虫歯がないから歯科に行かなくて良い」「歯周病ではないから歯科に行かなくて良い」ではないんですよね。虫歯のリスクが低くても歯周病のリスクが高い人もいます。もちろんその逆も。どんな方でも、定期的な口腔ケアが全くいらなくなるということはありません。 

長谷川

私は藤本先生のところに歯科の定期メンテナンスに通っています。昔は正直「歯ぐらいじゃ死なない」と思っていたけど違っていました。藤本先生とお話をするようになってから、私は「歯科も『生きる、死ぬに関わるレベルの仕事だ」と思うようになりました。歯科の人たちはあまり自覚がないかもしれませんが、そうなんです。 

口腔状態は脳梗塞や心筋梗塞に関わっています。ということは、歯科が命に関わっているのです。だからこそ私は休日の朝一番に藤本先生のところに受診しに行きます。「なんで貴重な休みなのに歯医者に行くの?」と言う人もいるけど歯は命に関わることなんですよ。だから最優先です。 

本当に藤本先生とは、命に関わる「同志」という感覚です。我々が外来で患者さんを診る以上に、歯科医師や歯科衛生士が細やかに患者さんを診ていることを知ると、「いい加減なことをしちゃいけない、しっかりしないと歯医者さんに負けちゃうぞ」と刺激を受けています。 

藤本

長谷川先生は必ず予約の時間どおりに来てくださいます。大変お忙しい方なのにありがたいことです。歯科の定期的な歯科検診は口の掃除をするだけの時間ではありません。患者さんと話す時間を確保して、そこで聞き取った情報と口の中の状態を合わせて観察して、はじめて有効なホームケアの方法をご提案できます。そして定期的な観察で、状況を患者さんと共有するからこそ、継続的に患者さんに努力していただける状態が作れます。 

だからこそ歯科の予約時間は大事にして欲しいのです。前後の診療内容の事情で、どうしてもお待たせしてしまう場合もあるのですが、時間通りにきて下さる患者さんにはしっかり診療時間を確保できます。 

長谷川理事長は藤本理事長に訪問歯科に深く関わることを期待されています。
それはなぜでしょうか。

長谷川

身体機能を維持し、認知症を進行させなければ、できるだけ長い間ピンピンとしていることができます。ピンピンしている時間が長いほど最後はコロリと逝く。だからこそ頭のリハビリ、体のリハビリを大切にしてきました。そして今、この他に口腔ケアが必要であると思います。口腔ケアがピンピンを実現することに重要なのです。 

そして最期の看取りの段階になると、私たちは何もしない。点滴一個しないのです。でも最後まで口だけは汚くなります。だから死の直前まで衛生士さんが入ってくれるといいなぁ、と思っています。

訪問診療をやっている人たちは医師も看護師も本当に大変です。でも、みんなやめない。 訪問で看取りをすると、遺族の方々が感謝してくれていることがわかります。口先じゃない感謝です。それを知ると仕事が大変なことを理由にやめる気はおきません。藤本先生も大変だとわかりながらも、訪問診療に深くかかわるのではないでしょうか。それが本当の医科歯科連携の訪問歯科に繋がるのではないかと思います。そしてそういう歯科には、志も技術も優れた衛生士が集まってきますよ。人の生き死にに関わっているという理念があると組織は大きくなります。 

これから藤本先生の歯科医院がもっと在宅患者さんに関わっていくと、亡くなる患者さんにも出会いますよね。歯科衛生士さんもその経験をすることで、新たなモチベーションに繋がっていくと思います。 

また、患者さんを中心とした話し合いをするために担当者会議がありますが、そこに衛生士さんも参加して欲しい。今までは歯科関係者が担当者会議に入っていなかったのです。参加してもらえると、ケアマネージャーさんも歯科の関わりの効果を実感して協力してくれる ようになります。そうすると歯科の重要性がもっと理解されるようになりますよね。

藤本

長谷川先生と毎週お話しするようになってから、私自身も経営者として、歯科医師とし て、人としても世界が変わりました。長谷川先生の取り組みと実績に、大変勇気づけられま す。私も先生のおっしゃる「ピンピンコロリ」を目指す取り組みに関わりたいと思っています。

今以上の訪問診療の拡大には大きな責任が伴います。志のある歯科医師と歯科衛生士の雇用が急務です。まずは人をしっかり準備してから展開していかなければなりません。途中でやめるわけにはいかないことですから、患者さんにも医科の方達にも迷惑をかけないように準備を進めます。 

長谷川先生がおっしゃるように、医科歯科連携の鍵は内科的疾患、とくに糖尿病、認知症もかかわる在宅医療にあると思います。あえていえば、医科歯科連携の中心になる医療機関 は、訪問診療をしっかりやっている医科と歯科なのかもしれませんね。そうすると、どんな状況でも医科歯科連携を実現できるということではなく、医科はいわゆる「在宅支援診療所」、歯科の場合は「かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所」で、国が定める基準を満たす施設であることが必要なのだと思います。 

長谷川先生が新しく脳リハをはじめにやりだした頃、初期の患者さんはすごく嫌がって慣れるのに時間がかかったということをうかがいました。私たちが考える密接な医科歯科連携についても、患者さんに当たり前のものとして受け入れてもらうまでには、時間がかかることかもしれません。すぐにはうまくいかなくても、トライアンドエラーでしっかりやり続けていくことが重要だと考えています。 

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